Os
beneficiários de planos de saúde podem fazer consultas por teles saúde, ou
telemedicina, com a utilização da rede assistencial, da mesma forma que seriam
realizadas no sistema presencial em consultórios e clínicas, que ocorriam antes
da determinação do isolamento social. Segundo a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), os atendimentos “serão de cobertura obrigatória, uma vez
atendida a diretriz de utilização do procedimento e de acordo com as regras
pactuadas no contrato estabelecido entre a operadora e o prestador de
serviços”.
Além
disso, a ANS informou que se o prestador de serviço não pertencer à rede de
atendimento do plano do beneficiário, o usuário do plano poderá ser atendido e
depois pedir o reembolso, se o contrato permitir essa opção. “Caso o plano do
beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante
reembolso, o atendimento realizado por meio dessa modalidade também terá
cobertura e deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato”, indicou a
ANS.
“As
operadoras e os prestadores de serviços de saúde trocarão informações mais
precisas acerca de procedimentos realizados a distância. O início da vigência
da utilização dessa alteração no TISS (Troca de Informações de Saúde
Suplementar) será imediato”, orientou a agência.
Essas
decisões foram resultado de uma reunião da diretoria colegiada da agência
reguladora, que ocorreu na semana passada. No encontro, que definiu novas
medidas para o setor de planos de saúde no enfrentamento ao coronavírus, foram
propostas ações para organizar a utilização da teles saúde, flexibilizar
normativas econômico-financeiras e adotar medidas regulatórias temporárias na
fiscalização. “As deliberações visam a minimizar os impactos da pandemia na
saúde suplementar, permitindo que as operadoras de planos de saúde respondam de
maneira mais efetiva às prioridades assistenciais deflagradas pela covid-19”,
disse a ANS.
O
órgão regulador acrescentou que para facilitar o uso imediato da teles saúde no
setor e garantir a segurança jurídica necessária, vai ser aplicado o
entendimento de que a utilização desse tipo de serviço não depende de alteração
contratual para se adequar às regras de celebração de contratos entre
operadoras e prestadores de serviços, em especial as dispostas nas resoluções normativas
n° 363 e 364, de 2015. A ANS advertiu, no entanto, que para que os atendimentos
sejam feitos por meio de telemedicina, é preciso prévio ajuste entre as
operadoras e os prestadores de serviços integrantes de sua rede, como, por
exemplo, troca de e-mail e troca de mensagem eletrônica no site da operadora
que permita a identificação dos serviços que podem ser prestados em atendimento
teles saúde. A agência destacou que devem ser definidos também os valores que
vão remunerar os serviços prestados e os ritos a serem observados para
faturamento e pagamento dos serviços.
“É
necessário, ainda, que tal instrumento permita a manifestação da vontade de
ambas as partes”, observou a agência.
Esse
entendimento vai valer enquanto o país estiver em situação de Emergência em
Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN). No entanto, se após esse
período, os atendimentos continuarem autorizados pela legislação e regulação
nacional, será necessário ajustar os instrumentos contratuais que definem as
regras para o relacionamento entre operadoras e prestadores de serviços de
saúde.
A
ANS chamou atenção também para o fato de que a teles saúde é um procedimento
que já tem cobertura obrigatória pelos planos, uma vez que se trata de uma
modalidade de consulta com profissionais de saúde. Por isso, no entendimento da
agência, não há motivo para se falar em inclusão de procedimento no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde. Em consequência, os profissionais devem
observar as normativas dos conselhos profissionais de Saúde e/ou do Ministério
da Saúde.
O
órgão regulador garantiu que, neste momento de crise, a fiscalização será ainda
mais atuante para que o consumidor não fique sem a assistência contratada. Os
prazos que foram prorrogados não deverão ser ultrapassados, resguardando o
direito do beneficiário ao seu atendimento. Sendo assim, casos que tiveram os
prazos dobrados, se forem ultrapassados serão tratados pela reguladora com as
apurações e eventuais sanções previstas para atrasos nas situações normais.
A
cobertura obrigatória continua garantida a todos os beneficiários. Os prazos
não foram prorrogados para os casos de urgência e emergência, quando o
atendimento deve ser imediato, em que o médico assistente justifique, por meio
de atestado, que determinado procedimento não poderá ser adiado; nos
tratamentos que não podem ser interrompidos ou adiados por colocar em risco a
vida do paciente, como nos casos de pré-natal, parto e puerpério; no caso de
doentes crônicos, tratamentos continuados, revisões pós-operatórias,
diagnóstico e terapias em oncologia, psiquiatria e aqueles tratamentos cuja não
realização ou interrupção coloque em risco o paciente, conforme declaração do
médico assistente.
Para
reduzir os impactos econômico-financeiros da pandemia e as possíveis
consequências para o setor de saúde suplementar, a ANS decidiu antecipar os
efeitos do congelamento da margem de solvência para as operadoras que
manifestem a opção pela adoção antecipada do capital baseado em riscos (CBR).
Segundo a reguladora, a margem de solvência é um montante variável, a ser
observada em função do volume de contraprestações e eventos indenizáveis
aferidos pela operadora. A intenção é assegurar liquidez ao setor, uma vez que
o congelamento de percentual de exigência crescia mensalmente. Conforme a ANS,
estudos técnicos indicaram uma redução de, aproximadamente, R$ 1 bilhão da
quantia exigida para todo o setor, utilizando como referência as projeções para
o mês de dezembro de 2019.
As
exigências de provisões de passivo também foram flexibilizadas. A agência
transferiu de 2020 para 2021 o início da exigência das provisões de passivo
para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio (PIC) e para Eventos/Sinistros
Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS (PEONA SUS). “Com a postergação, fica
adiada também a exigência de constituição de ativos garantidores, recursos que
as operadoras necessitam manter para garantir na mesma proporção essas novas
provisões de passivo”, informou.
“Estudos
técnicos apontam que o efeito esperado da constituição dessas provisões seria
de aproximadamente 2% do total de receita anual das operadoras para a PIC e de
0,54%, para a PEONA SUS. Ao todo, esse adiamento de exigências totalizaria, ao
longo de 2020, aproximadamente R$ 1,7 bilhão, que poderão ser utilizados pelas
operadoras para outros fins”, completou. (Abr)
Segunda-feira,
06 de Abril, 2020 ás 11:00
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